Sillas de ruedas

De acuerdo a su diagnóstico diligencie el formulario con las medidas correspondientes, para completarlo tome como guía la imagen de referencia 1 (Cada una de las medidas está representada por una letra)

Nombres y apellidos*
Teléfono*
Dirección*
Correo electrónico*
Edad*
Peso*
Género*

M
F
A) Ancho de cadera
B) Ancho máximo del sedente
C) Largo del muslo - glúteo derecho
C) Largo del muslo - glúteo Izquierdo
D) Altura máxima del sedente
E) Altura de hombros
F) Altura a escápula
G) Largo de pierna derecha
G) Largo de pierna izquierda
Q) Ancho de hombros
H) Ancho de tronco
I) Altura de codo
J) Profundidad de antebrazo
K) Profundidad del pie
AAA) Altura asiento anterior
AAP) Altura

Declaro que la información de las medidas tomadas, del dispositivo médico que me será entregado y que el tiempo estimado de entrega del insumo es de 45 días hábiles, sujeto a citas de junta médica, autorización de la entidad o documentación actualizada y de las posibles adaptaciones que se realizarán en el momento del posicionamiento, por parte del terapeuta o del área técnica; por lo tanto firmó dando mi consentimiento para el inicio del proceso de fabricación e importación a partir de la fecha.

Caminadores

De acuerdo a su diagnóstico diligencie el formulario con las medidas correspondientes, para completarlo tome como guía la imagen de referencia 2 (Cada una de las medidas está representada por una letra)

Nombres y apellidos*
Teléfono*
Dirección*
Correo electrónico*
Edad*
Peso*
Género*

M
F
M) Circunferencia de cadera
N) Circunferencia de tronco
O) Codo - Suelo
P) Altura total

Declaro que la información de las medidas tomadas, del dispositivo médico que me será entregado y que el tiempo estimado de entrega del insumo es de 45 días hábiles, sujeto a citas de junta médica, autorización de la entidad o documentación actualizada y de las posibles adaptaciones que se realizarán en el momento del posicionamiento, por parte del terapeuta o del área técnica; por lo tanto firmó dando mi consentimiento para el inicio del proceso de fabricación e importación a partir de la fecha.

Bipedestadores

De acuerdo a su diagnóstico diligencie el formulario con las medidas correspondientes, para completarlo tome como guía la imagen de referencia 3 (Cada una de las medidas está representada por una letra)

Nombres y apellidos*
Teléfono*
Dirección*
Correo electrónico*
Edad*
Peso*
Género*

M
F
O) Codo - Suelo
P) Altura total
L) Ingle - calcáneo derecho
L) Ingle- calcáneo izquierdo
k) Largo de pie

Declaro que la información de las medidas tomadas, del dispositivo médico que me será entregado y que el tiempo estimado de entrega del insumo es de 45 días hábiles, sujeto a citas de junta médica, autorización de la entidad o documentación actualizada y de las posibles adaptaciones que se realizarán en el momento del posicionamiento, por parte del terapeuta o del área técnica; por lo tanto firmó dando mi consentimiento para el inicio del proceso de fabricación e importación a partir de la fecha.

Formulario de toma de medidas

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Caminadores

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Bipedestadores

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